全科医生“养成”的深圳路径:“薪酬改革+深度培训”

2017年03月02日10:26  来源:南方日报
 
原标题:“年薪30万起步,一点都不高”

  在两位丹麦专家的指导下,罗湖医院的全科医学实习生正在模拟全科医生接诊的场景。

  阶梯教室里,医学院学生冯海琁和她的同学正在扮演不善言辞的病人和不善倾听的医生,旁边站着丹麦的教授Jens和Frans,贴身点评,让学员体会到全科医生的工作状态、职业风范。看着这一切,全科医生陈章的心情很复杂。进入全科医学领域不到10年,所见所闻,恍如隔世。

  全科医生也即家庭医生,被视为居民健康的“守门人”。在英国、澳大利亚、丹麦等国家,他们提供了超过80%的医疗服务。家庭医生首诊制意味着非急诊病人必须先看家庭医生,然后再根据家庭医生的研判看是否需要转入上级医院,构筑了一个层次分明的就诊体系。

  2月13日至18日,两位来自丹麦的全科医学教授Jens和Frans被邀请至深圳罗湖,为该区的全科医生们进行培训。从理论学习到角色扮演,参与培训的全科医生进行了一次国外先进全科医学理念的“洗礼”。

  在深圳,不仅是普通人,包括医疗行业内部,甚至经过了国家全科医学3年规范培训的“全科医生本人”,都在认识“全科医生”这个职业。从内涵,到学习内容,成长路径,包括薪酬待遇和职业前景,全科医学和全科医生的定义都在“重组”。

  迷茫的全科医生,国际化培训让他“茅塞顿开”

  “刚回到社区的时候,我对于全科医生的工作依然非常迷茫,不知道是什么样的服务模式。”陈章说。

  陈章是湖景社康中心一名全科医生,2006年大学毕业后,他就来到罗湖人民医院工作,担任医院心内科医生。2008年,深圳率先在全国启动全科医生规范化培训工作,陈章立即报名参加考试,顺利通过,成为深圳第一批全科医生规范化培训学员。经过3年的规范化培训,他成为深圳第一批规范化培训全科医生,并回到罗湖成为一名社区全科医生。

  陈章回忆,3年培训之后,自己所掌握的全科医学理念和技能,其实是无法胜任全科医生的工作的。

  在中国,全科医师规范化培训属于毕业后医学教育阶段。2012年,原国家卫生部公布的《全科医生规范化培养标准(试行)》明确,我国全科医生规范化培养年限为3年,实际培训时间不少于33个月。其中,临床科室轮转培训时间27个月,基层实践培训6个月。

  参加全科医生规范培训的前27个月,陈章在医院住院部、门诊各科室轮转,由专科医生带教,学习的都是专科临床技能。后半年到社区,带教的也是专科医生,也不知道全科医学理念。整整3年的培训,并没有从概念到技能上真正接触全科医学。

  打开陈章全科医学思维大门是在2015年4月,他被选派到澳大利亚蒙纳什大学进行为期3个月的全科医学进修。澳大利亚先进的全科医学理念和思维令他“茅塞顿开”。如今,陈章觉得自己已胜任全科医生的工作了。

  “参与这些与国际接轨的全科医学培训后,发现这种全科培养体系与我以前参加的规范化培训有三个不同。”陈章说,第一是国外的全科医生理念重新定义了医患关系,国外的全科医学理念是以病人中心,对患者要有同理心,因此国外全科医生与病人的关系都非常好;第二全科医生独特的工作模式,国外的全科医生在社区工作,病人往往会反复去找医生,这样医生可以连续性、全方位照顾病人,甚至是“从摇篮到坟墓”;第三是国外优秀的全科医生很重视科研和教学,“他们树立了一个很好的楷模角色,可以通过科研培养下一代的医生,而且全科医生做的科研很接地气,可以改善医疗服务或者门诊工作。”

  幸运的实习生,“不再为选择全科医学而后悔”

  2月15日,在罗湖医院医技楼16楼的会议室,一名“全科医生”正在接诊一名难缠的“患者”。“患者”很不耐烦,不愿回答医生的问题,对自身病情描述也不清,只想拿药走人。“医生”试图安抚“患者”的情绪,但却有点无可奈何……这是丹麦全科医学教授Jens和Frans的培训课上,一个角色扮演的模拟现场,扮演全科医生和患者的两名“演员”是遵义医学院珠海分校全科医学班的学生,他们恰好在罗湖社康中心实习。

  第一次接受国际化的全科医学培训,医学生冯海璇充满好奇。课堂上,Frans讲的一个案例让她印象非常深刻:88岁的阿婆Lis患有糖尿病、高血压、高血脂等多系统疾病,各个专科医生为她对症治疗,开出的药物有二甲双胍、倍他洛克、维拉帕米、辛伐他丁、安定。在专科医生的角度,这些药物都是符合专科诊治的。对于全科医生来说,又该如何去下处方呢?Frans说:“全科医生必须权衡患者的综合情况,懂得孰轻孰重,在药理实验中,辛伐他丁与维拉帕米互相拮抗,因此治疗过程中辛伐他丁可以省去。症状好转后,阿婆的睡眠问题得以改善,原则上安定的有效周期最长至一个月,但是此时阿婆对安定已经产生心理依赖,没有安定阿婆便无法入睡,考虑阿婆的实际情况,一名全科医生是不会即刻停掉安定的。”

  “这便是全科医学‘以人为本而不是以病为本’的魅力所在。”冯海璇说。Jens教授让学员们通过角色扮演,学会倾听与理解,既要有礼貌顺从病人的想法,放慢语态,不断通过解释及肢体语言使患者安静下来,又不能一味地将就。“可以设立一个职业边界,在倾听与理解的同时,确立自己医生的主导地位,但是也不能太过强硬。”Jens说。

  在医患关系紧张的当下,如何与病人建立良好关系是一门学问。Jens建议,在医患沟通过程中,全科医生最好运用“成人-成人”的模式去协商,而且多一个微笑、多一句问候、多一次握手或许就能减少一次不必要的医患矛盾。

  短短五天半的培训后,张豪、毛桂花等同学已经爱上了全科医学,并不再为最初选择全科医学专业而后悔,“尽管全科医学体系在我国还不够成熟,但它的发展一直处于上升趋势,越来越多的人已经认可全科医学,也有越来越多的人愿意投身于全科医学。”

  “这次培训收获最大的是这些大四学生,他们也是最幸运的。”深圳市罗湖医院集团社管中心常务副主任、集团全科教研室主任尹朝霞说。作为这批学生的老师,尹朝霞发现他们对全科医学的认知有了突飞猛进的提升,“从一张白纸慢慢开始能画出一些图案,在大学阶段就能接受国际化的全科医学教育,他们肯定会比别人更快地打开全科医学这扇大门。”

  医院开出“高薪”的考虑,给全科医学播下一批优秀的种子

  2月底的深圳春寒料峭,在东门社康中心二楼的全科诊室,张潇潇接诊了一名22岁的女孩小云(化名),来就医是因为最近2个月脱发厉害。

  扒开小云的头发一看,原来是头皮癣,这是一种真菌感染。张潇潇没有立即开治疗真菌感染的药物,而问小云2个多月前是不是发生了什么事情。在犹豫了一下之后,小云告诉张潇潇,2个多月前,其妈妈带着弟妹来深圳了,因为一些事情小云常与妈妈发生争执,导致她的情绪很不稳定,常常焦虑。在跟小云进行了长达10多分钟的交流后,张潇潇发现,小云是一个重度抑郁症患者,事实上她脱发有1年多,但不严重,而最近2个月,由于精神抑郁导致身体免疫力低下,引发了头皮真菌感染,从而脱发严重。听完诊断意见后,小云抱着张潇潇大哭了10多分钟,焦虑的情绪也一下子放松了下来。最终,张潇潇帮小云转诊到罗湖医院精神卫生科专科医生进行抗抑郁的治疗。

  2015年底,罗湖医院集团开出“30万元起的年薪”向全国公开招聘优秀的全科医生。2016年5月,第一批高薪招聘的全科医生正式上岗,张潇潇就是其中的一员。此前,她在南山蛇口医院的一家社康做了9年的全科医生,是一名全科医生青年骨干。

  “我们希望通过引进一批优秀的家庭医生,并且引进国外的全科教授帮助他们成长,然后让这批精英式的家庭医生为居民提供优质的服务,管理好居民的健康,增加居民对集团的信任。”罗湖医院集团院长孙喜琢如此阐述高薪招聘的用意。让居民自愿留在社康有一个前提,就是要有能力过硬、居民信赖的全科医生,而这个群体在全中国都是稀缺的。孙喜琢很清楚这个现状,但他更清楚的是:中国的全科医生群体要能壮大,首先要播下一批优秀的种子。

  对于30万元的年薪,孙喜琢认为“一点也不高”,“给全科医生合理的薪酬待遇不是要把钱当做唯一的吸引力,而是通过薪酬体现对全科医生的尊重和重视,让他们在一开始就回到这个职业的价值原点。”

  针对全科医生的“洋医生”深度培训、带教和内部培训被当做一项战略任务写在了罗湖医改的细分目标中。在未来,他们将继续引进英联邦、北欧以及古巴等地区优秀的全科医学教育体系。同时,还计划让全科医生到国内大医院轮转,提高临床技能,让罗湖的全科医生在信息高速发达的今天快速成长。

  全科医学的突破方向,从机制和培养方面“放大招”

  2012年7月1日,刚开业的港大深圳医院在深圳开设首个全科医学科门诊,倡导“先全科后专科”的就医模式。小病全科医生能处理的,就在全科医生处治疗,处理不了的再转介到专科医生那里。专科治疗稳定的患者,后期由全科医生跟进治疗。这种就诊模式一改当前公立医院“大医生忙于看小病”的优质医疗资源浪费现状,给医生更多的时间从事医学教研,提升技术水平。

  如今,全科门诊在深圳已不再是稀缺资源。除了全市600多家社康中心有全科门诊外,公立医院全科门诊队伍也在扩大。2016年5月,市卫计委出台的《深圳市推进分级诊疗制度建设施方案》规定,全市二、三级公立医院要设立全科医学科,负责协调双向转诊工作,为基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构实行“四优先”服务,即优先开放专科号源,对其转诊的患者实行优先接诊、优先检查、优先住院。

  分级诊疗在全国是大势所趋。今年1月中旬,广东省卫生计生工作会明确要求在全省城市主要推广以罗湖模式为代表的紧密型医联体。春节后上班第一天,广东省省长马兴瑞到省卫生计生委看望慰问时也指出,推动分级诊疗、家庭医生签约服务、三医联动,这是发展方向,罗湖的模式完全可以推广。

  2月10日,深圳卫计委主任罗乐宣说,今年将总结推广罗湖医改模式,在全市各区加快谋划和布局基层医疗集团或紧密型医联体,建成10家以上基层医疗集团,建立医保费用“总额管理、结余奖励”机制,推动医疗卫生服务从“以医院为重点”向“以基层为重点”转变、从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

  据了解,“缺人”仍是深圳社区医疗面临的最大难题。根据市卫计委的统计,截至目前,深圳注册的全科医生有2500多人。在发达国家,全科医生或家庭医生的数量为每万人10名以上,而现在深圳每万人只有1.9名。

  为了提高全科医生的数量和服务能力,深圳正在从制度、机制和培养等方面“放大招”。从2016年起,深圳每年招聘住院医师和全科医师规范化培训学员1200名以上。罗湖之外,坪山区也开出30万元年薪招聘优秀全科医生,吸引了全国各地优秀全科医生来深,并扎根社区。

  2016年7月15日下午,深圳市社区卫生协会与加拿大麦吉尔大学家庭医学系签署了合作协议,正式启动深圳—加拿大麦吉尔大学家庭医学系全科医学培训项目。该项目将通过远程培训及现场面对面教学,以国际化标准培养深圳社区家庭医生及全科医学带头人,全面提升社康中心医护人员的诊疗水平。

  深圳市社区卫生协会常务副会长孙振亚说,“希望在不久的将来,深圳市民能像加拿大、美国等发达地区的居民一样,在身边的全科诊所、社康中心就能解决80%以上的疾病,大医院人挤人的局面不再出现。”

  让尹朝霞欣慰的是,深圳也正在制定出台全科医生待遇、晋升、职称评定等方面的相关配套政策和制度,让社康的全科医生能“留得住”。比如深圳正在制定社区医生薪酬方案,2017年内,将在全市社康中心力推社区医生年薪制,全科医生年薪至少30万元起步,逐步让全科医生待遇不低于同级别的专科医生,解决全科医生待遇低问题。

  他山之石,全科医疗为丹麦政府省了一大笔钱

  此次被邀请来到罗湖讲课的两位“60后”专家都是丹麦全科医学界“大咖”,Jens目前担任南丹麦大学全科医学研究机构主管,Frans也在该大学担任全科医学教授。

  “国际上有很多调查都显示,丹麦是全世界医疗系统公民满意度最高的国家。”Jens自豪地对记者说,全科医学及全科医生在其中起着至关重要的作用。统计数据显示,1个丹麦人平均每年会看8次全科医生,在政策规定除急诊外首诊必须在全科的基础上,有90%的问题会在全科层面解决,只有10%的病例会被转诊至大医院的专科科室。据了解,丹麦政府每年用于每个丹麦人的全科医疗支出仅为1500元人民币左右,而对大医院的投入是对全科诊所的4-5倍,这也意味着仅用较低的全科医疗支出承担了90%的疾病负担,全科医生更“节省”政府的医疗支出。

  人均全科医学成本仅为1500元/年

  丹麦的医疗模式是一种以税收为基础的公共医疗体系,500多万丹麦公民自出生之日起就享有政府提供的免费医疗,不过“代价”是要承担高昂的税收,部分高收入群体要缴纳的税金占其收入比例甚至高达2/3。据Frans介绍,丹麦所有的全科诊所都是私立的,全科诊所及全科医生的数量由市场进行调节,医疗成本由政府进行全额补贴,居民去看病不需要花钱,医生的收入也不与药品等医疗支出挂钩。居民与全科医生是“终生跟随”的关系,全科医生的名字和联系方式会写在居民的医疗卡上。

  Frans认为,虽然医疗支出由政府税收进行全覆盖,但是丹麦的医疗系统“性价比”很高,这在很大程度上缘于全科医疗的成本较低,“丹麦政府每年用于每个丹麦人的全科医疗支出仅为约1500元人民币。”而目前政府对大医院的投入是对全科诊所的4-5倍,全科医生与专科医生的比例为约1:3。

  这意味着,即使在医疗系统已经如此成熟的丹麦,也存在着少部分危重疑难病人在大医院的专科诊室花费大部分医疗支出的情况。Jens直言,很多人认为全科医生是居民健康的“守门人”,更准确地说,全科医生更是医疗系统的“守门人”,替整个医疗系统“节省”了大量支出。

  全科医生工资是国民平均收入的四倍

  在深圳乃至全国的全科医学刚刚处于起步阶段的当下,如何吸引更多的人从事全科医生这个职业成为当务之急。Frans认为,要吸引更多人从事全科医生这项工作,首先政府要提高对全科医学的投入和全科医生的待遇。记者了解到,丹麦全科医生的收入达到国民平均收入的四倍左右,甚至比首相还高。另一方面,全科医生这个职业需要更多的多元性和成长性。

  “很多丹麦的全科医生不仅是医生,还是大学里的教授,参与很多医学前沿研究,还可以自己创办医疗公司。” Frans说,在丹麦,全科医生是一份很有职业荣誉感,也很有吸引力的工作。

  Jens也表示,全科医生从事医学研究相比大医院专科医生有一定的优势,因为其面对的是全人群。他分析,现在很多的医学研究数据是基于医院里的病人的,如果将药物成果直接广泛应用,存在过量的风险。而全科医生不仅面对病人,也面对亚健康和健康人群,所获得的医疗数据能更精准反映全人群的面貌。

  慢性病人管理在全科医生工作中占很大比例。Jens告诉记者,中国和丹麦都在面临严峻的人口老龄化形势,高血压、糖尿病等慢性病人群也呈逐年上升趋势,在这种情况下,会出现相当一部分长期受多种慢性病困扰的老年人群体。对这些群体来说,全科医生是最合适和最高效的医疗资源。

  两位教授还提到,丹麦的全科医生拥有更方便的电子化工作方式,几乎全部的基层医疗工作者都在使用一套全国联网的电子病历系统。全科医生在接诊病人时,可以很方便地了解到病人的住院信息、药物使用信息、家族疾病史等方面的内容,有助于高效精确的对病情做出判断。(策划:吕冰冰 统筹:向雨航 采写:记者 向雨航 张光岩 摄影:记者 朱洪波)

(责编:史抒逸(实习生)、陈育柱)
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